Enuresis. Algunas ideas…

Un problema muy común que nos encontramos relacionado con el control de esfínteres es la ENURESIS.

ENUREIS PRIMARIA:

No existe una definición universal para la enuresis primaria. Se puede definir como una emisión repetida de orina que ocurre en niños entre 5 y 6 años durante el sueño, tanto diurno como nocturno, y que no se debe a un trastorno de tipo físico. Al menos deben aparecer 2 episodios mensuales cuando los niños tienen 5-6 años y 1 mensual en niños mayores (8 y 9 años).

Lo normal es tener más de un accidente por semana y un amplio porcentaje de niños tienen un accidente diario. A partir del primer y segundo año de vida, el niño comienza a tomar conciencia de su necesidad de orinar al reconocer las señales de distensión y de llenado procedentes de su vejiga. El reflejo de micción es menos frecuente al madurar su Sistema Nervioso Parasimpático.

Hacia los 3 años de edad el niño está preparado neurológicamente para ejercer un adecuado control urinario. A esta edad ha aprendido a:

• contraer los músculos pélvicos.
• inhibir el vaciado.
• retener la orina cuando la vejiga está llena.

El control diurno queda establecido y el niño suele ir al baño por sí mismo.

Entre los 3 y 4 años:

• su capacidad de vejiga se duplica
• pueden controlar su vejiga cuando está llena,
• posponer la micción hasta el lugar apropiado,
• iniciar y parar el flujo de orina,y
• decidir la evacuación.

El periodo en que se considera que un niño debe haber alcanzado el control de esfínteres, tanto diurno como nocturno, es de los 3 a los 5 ó 6 años. No haberlo alcanzado antes de los 6 años sería un retardo en la maduración del niño, luego intervenir antes de esta edad sería contraproducente. Rara vez tiene éxito antes de los siete u ocho años.

Controlar la micción representa una habilidad muy compleja, donde el niño:

• Debe aprender a orinar cuando la presión de la vejiga no sea muy grande
• Debe frenar las contracciones del músculo detrusor ( es el músculo que abre y cierra la vejiga)
• Debe distinguir las distintas sensaciones que se producen dentro de su cuerpo cuando la vejiga está muy llena
• Debe frenar voluntariamente el flujo de orina una vez se ha empezado a orinar
• Debe ser capaz de transferir todos estos mecanismos del estado de vigilia al sueño.
• La presión de la vejiga debe ser capaz de despertarle
• Debe asociar las sensaciones internas de la vejiga con señales externas como cuarto de baño, taza…

La enuresis nocturna es una de los problemas más frecuentes entre la población infantil. Entre un 10 y un 20% de los niños de 5 años suele mojar la cama durante la noche. Es más frecuente en los varones que en las mujeres. La enuresis tiene un gran componente genético o hereditario: Mientras únicamente un 15 % de los niños sin antecedentes familiares son enuréticos y mojan la cama, este número se incrementa al 44 % cuando uno de los padres lo ha sido y al 77 % cuando lo han sido los dos… La probabilidad de que un niño moje la cama se incrementa a medida que aumenta el número de familiares con ese problema. Disminuye a medida que aumenta la edad. Alrededor de un 13’5% remite espontáneamente.

CAUSAS:

1. Orgánicas o funcionales:

• capacidad funcional de la vejiga disminuida
• disfunción de la actividad del detrusor
• alteraciones del sueño-despertar. Falta de conexión entre la vejiga repleta y los centros del sistema nervioso de vigilia que nos hacen despertar cuando la vejiga está llena.

Los episodios de salida de la orina parecen estar más relacionados con el momento o período de la noche que con un estadio determinado del sueño. La macroestructura del sueño del niño enurético es normal.
• poliuria nocturna
• retraso madurativo.

2. Psicológicas:

La enuresis nocturna primaria (el niño que nunca ha controlado la orina por la noche) no se suele relacionar con problemas psicopatológicos del niño (únicamente en un 10 %), sin embargo, la enuresis puede causar un desazón importante y una baja autoestima.

• Falta de aprendizaje y desarrollo de elementos para la formación de reflejos de control, tanto del detrusor como de reflejos internos y externos. Como hábitos de higiene deficitarios por haber llevado el pañal hasta edades avanzadas, por la noche o inexistencia de hábitos, habiendo sido forzado a hacer pipí continuamente, por lo que no se le posibilita que pueda dominar al detrusor.
• Sensibilización de la piel a la humedad: si se pone pañal hasta una edad muy avanzada, la piel no responderá ante la humedad, por lo que el niño no tiene el mecanismo de emergencia ante el pipí.
• Actitudes o reacciones de los padres o educadores que pueden contribuir a la aparición de la enuresis como mostrarse ansioso hacia el niño en este tema y darle demasiada importancia, reñirle cuando se orinan encima.

En enuresis secundarias el origen puede ser:

• Miedos relacionados con la oscuridad
• Celos
• Sobreexigencias académicas.
• Conductas de oposición o desafío

(En estos casos hay que tratar siempre el problema que lo causa y después la enuresis, si persiste)

TRATAMIENTO:

El tratamiento conductual de la enuresis nocturna se desarrolla a partir de tres procedimientos:

• Método de alarma (pipi stop)
• Entrenamiento en retención
• Entrenamiento en cama seca

Método de alarma

Es el tratamiento conductual más utilizado. Consiste en un sensor, conectado a una batería que activa un timbre. Se coloca en la cama y en la mesita o en la chaqueta del pijama y en la ropa interior, según el modelo. El objetivo principal es despertar al niño e interrumpir la micción pocos segundos después de que ha comenzado a orinar (distensión vesical y relajación del esfínter externo), levantándose rápidamente para terminar de hacer pis en el baño. Repitiendo esta secuencia cierto número de veces, se logrará establecer una asociación entre la distensión vesical y el acto despertar e inhibición de la micción. Esta conexión debe llegar a ser lo suficientemente sólida como para que la respuesta de despertar y la contracción del esfinter se “adelante en el tiempo” y ocurra antes de que comience la micción y no después.

Entrenamiento en retención

Parte de la premisa de aumentar la ingestión de líquidos durante el día, para que el niño ejercite la habilidad de retener una cantidad de orina cada vez mayor durante el máximo tiempo posible.

El niño tiene que aprender a posponer la micción durante intervalos temporales (unos minutos) progresivamente más largos, justamente en el momento en que la distensión vesical es suficientemente intensa como para evocar la necesidad de orinar, reforzando la inhibición voluntaria (retención) de la orina al finalizar el tiempo estipulado.

La consecuencia conductual más inmediata del aprendizaje será una reducción del número de veces que el niño orina durante el día. Se espera que acabe produciéndose una transferencia de la retención urinaria diurna a la retención nocturna por un periodo de tiempo mayor.

Entrenamiento en cama seca

Parte del aprendizaje operante. Se considera que en la adquisición del control de esfínteres los factores sociales y motivacionales desempeñan un papel tan importante como la estimulación vesical.

Por el día es más fácil que el niño aprenda la respuesta correcta, dado que las consecuencias sociales si se orina suceden inmediatamente, pero si moja la cama estando dormido dichas consecuencias se demoran hasta la mañana siguiente.

Así se plantea la enuresis como un problema de aprendizaje en el que influyen diversos y complejos factores como la motivación, el grado de control voluntario sobre la orina, las relaciones con los padres, la fuerza de las respuestas alternativas y la facilidad para despertarse.

Se incluye un aparato de alarma para detectar la micción en el preciso momento en que ésta ocurre y provocar consecuencias negativas como despertarse, cambiar las sábanas o levantarse.

Se despierta al niño de forma programada para que aprenda a despertarse ante la necesidad de orinar, retirando progresivamente las ayudas hasta que se despierte solo. Se refuerza intensamente cada vez que da la conducta correcta. Se hace beber al niño más de lo normal y se le entrena en retención para mejorar su capacidad de posponer la micción por un tiempo determinado.

Si el niño se orina se le riñe verbalmente, se le recuerda que debe cambiar su pijama, quitar las sábanas húmedas y llevarlas al cesto de la ropa sucia, secar las esterillas del método de alarma, coger sábanas limpias y preparar de nuevo la cama, para que tome conciencia de los inconvenientes de mojar la cama. Además debe ensayar la respuesta correcta (tumbarse en la cama con la luz apagada, contar hasta cincuenta lentamente, levantarse rápidamente de la cama e ir al baño a orinar) un número determinado de veces, para que el niño aprenda lo que tiene que hacer para sustituir una conducta por otra.

Por último se debe reforzar positivamente la conducta de retener la orina, y tener la cama seca, alabando directamente al niño, comentando sus logros con la familia y/o amigos, y si es necesario con algún premio material.

Qué método se utiliza es una decisión que tomará el terapeuta después de una adecuada evaluación y en función de las características del niño y la familia.

Magdalena Cubel Alarcón
Psicóloga Clínica Valencia (Benimaclet)