Ansiedad de separación

El miedo a la separación es uno de los primeros y más básicos de los miedos, incluso se da en otras especies y tiene un claro sentido adaptativo, ya que al tener a los cuidadores cerca, las probabilidades de supervivencia aumentan, hasta que el sujeto desarrolle las habilidades motoras y cognitivas necesarias para hacer frente a los estímulos “amenazantes”.

Este miedo puede ser más intenso durante la infancia, aunque la intensidad declina gradualmente conforme los niños crecen y se acostumbran más a estar separados de sus cuidadores.

Por tanto, la ansiedad por separación puede ser considerada como un fenómeno universal que se observa normalmente después de los 6-8 meses de edad, y que persiste en diferentes grados de intensidad hasta los 2-3 años de edad (Ollendick y Huntzinger, 1991)

El trastorno de ansiedad por separación (TAS) es el único trastorno reconocido actualmente por la American Psychiatric Association (DSM-IV-TR, 2000) como “Trastorno específico de la infancia y la adolescencia”, pues su comienzo debe ocurrir antes de los 18 años de edad.

Para su diagnóstico, es necesario que el niño presente ansiedad excesiva ante la separación de sus principales figuras de apego o de su hogar, o ante la anticipación de la misma. Asimismo, deben presentarse una serie de síntomas tales como malestar excesivo, quejas somáticas, preocupación persistente acerca de posibles daños o pérdida de personas de apego, pesadillas recurrentes sobre separación, resistencia a ir al colegio, negativa a estar y/ o a dormir solo, síntomas de pánico o rabietas ante la separación, etc. Estos síntomas deben persistir al menos durante 4 semanas y repercutir de manera negativa en la vida del niño.

Los estudios epidemiológicos indican que aproximadamente un 4% de niños y adolescentes jóvenes sufren este trastorno, por lo cual es considerado uno de los trastornos más prevalentes entre todos los que ocurren durante la infancia y adolescencia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A continuación, pasamos a comentar algunos patrones evolutivos diferenciales del TAS con respecto a otros trastornos de ansiedad.

El TAS, o alguno de sus síntomas característicos, puede llegar a confundirse con otros trastornos o con ciertos comportamientos no patológicos. Por ello, antes de iniciar cualquier intervención, vemos necesario hacer una adecuada evaluación del problema y establecer el diagnóstico diferencial con:

• Fobia escolar:

La resistencia o rechazo a ir al colegio es uno de los síntomas más frecuentes del TAS. De hecho, en algunos estudios se ha referido que cerca del 80% de los niños/adolescentes con rechazo escolar sufren TAS. Sin embargo, es fundamental delimitar las diferencias entre TAS y fobia escolar. Así, en la fobia escolar el niño sólo se resiste a ir a la escuela y no a otros lugares sin sus principales figuras de apego. Por lo general, esa resistencia a ir a la escuela se relaciona con alguna experiencia negativa vivida en el colegio, con compañeros o profesores, con los resultados académicos, etc.

• Hacer novillos en el Trastorno disocial:

En estos casos la ansiedad por separación no es la responsable del absentismo escolar, sino más bien el propósito de no cumplir las normas. Además, el niño suele permanecer fuera de casa durante el periodo de “novillos.”

• Rechazo escolar en Trastornos del estado de ánimo:

En ocasiones, debido al cansancio, la apatía, y a otros síntomas propios de trastornos del estado de ánimo, el niño se niega a asistir a la escuela. Asimismo, pueden aparecer síntomas depresivos como tristeza, llantos, etc. en el TAS ante la separación o la anticipación de la misma, por lo que en ocasiones esta sintomatología puede llevar a confusión.

• Trastorno de ansiedad generalizada:

La ansiedad no se limita a las situaciones que implican la separación de las figuras importantes. Dándose también ansiedad por rendimiento académico, cumplimiento de obligaciones, consecuencias de actos pasados, etc.

• Trastorno de pánico con o sin agorafobia:

Se inicia en edad más tardía y lo que se teme son situaciones en las que se pueda tener un ataque de pánico. Si bien en el TAS la amenaza de la separación puede elevar la ansiedad hasta producirse un ataque de pánico.

Llegados a este punto, vemos de especial relevancia destacar la relación entre TAS y trastorno de pánico: A pesar de que ciertas publicaciones defienden la hipótesis de que el TAS es un precursor del trastorno de pánico, esta hipótesis ha sido rechazada por diversos estudios. En esta línea, Mc Nally (1994) revisó algunos estudios que vienen a sugerir que la ansiedad de separación no se asocia de manera específica con el Trastorno de pánico. Más bien lo que parece ocurrir es que el TAS en la infancia es un factor de riesgo para múltiples trastornos (sobre todo los de ansiedad), pudiendo ser el trastorno de pánico uno más de ellos. (Sandin, 1997). Sin embargo, sigue siendo necesario llevar a cabo investigaciones controladas para poder llegar a conclusiones.

• Trastornos generalizados del desarrollo:

Puede aparecer ansiedad por separación, pero es tan sólo un síntoma de un amplio conjunto en el que debe haber una alteración de las relaciones sociales y familiares.

• Trastornos psicóticos:

Las experiencias perceptivas inusuales del TAS suelen basarse en percepciones erróneas de ciertos estímulos reales, y sólo suceden en determinadas ocasiones (por ejemplo, de noche), y son reversibles ante la presencia de la persona vinculada (lo cual no ocurre con las alucinaciones).

• Trastorno negativista desafiante:

En el TAS, puede haber conductas oposicionistas con el fin de evitar la separación. En cambio, en el trastorno negativista desafiante, esta conducta de oposición no se limita a las situaciones en las que se va a producir la separación respecto a las personas significativas.

• Niveles de ansiedad por separación propios de la etapa de desarrollo:

Como ya hemos comentado, el miedo a la separación es evolutivo. En algunas edades el miedo a la separación es normal para la edad en que se encuentra el niño, por lo que no lo consideramos clínicamente significativo.

TRATAMIENTO

La terapia cognitivo– conductual podría considerarse como una alternativa importante frente a otras técnicas utilizadas tradicionalmente, ya que las revisiones más recientes han demostrado su eficacia en el tratamiento de múltiples trastornos de ansiedad, incluido el TAS (Barret, 2000; Ollendick y King, 1998)

Los estudios de intervención en ansiedad por separación son recientes y escasos, por lo que en muchos casos no se dispone de datos suficientes para hallar numerosas variables moduladoras de los logros terapéuticos . Algunas revisiones de estos estudios, indican un mayor tamaño del efecto alcanzado por el entrenamiento individual frente al grupal, por los tratamientos individualizados frente a los homogéneos, y por las muestras reclutadas por el propio investigador en el ámbito escolar frente a las procedentes de los centros de salud y hospitales. Además, obtienen mejores resultados las intervenciones que incluyen evaluaciones de seguimiento de los resultados en el tiempo y los de una duración mayor.

En cuanto a la calidad de los estudios, los investigadores la consideran medio-alta, puesto que al tratarse de estudios muy actuales, son de un alto rigor metodológico (Orgilés, Méndez, Rosa e Inglés, 2003)

Las técnicas utilizadas para el tratamiento del TAS son similares a las usadas en el resto de problemas de ansiedad. No obstante, requieren una serie de adaptaciones que se adecuen a la edad y nivel de desarrollo del niño.

Finalmente, y con propósito meramente expositivo, pasamos a nombrar las técnicas más utilizadas y de demostrada eficacia en el tratamiento del TAS: Programa de contingencias, Exposición gradual in vivo a las situaciones de separación, Técnicas de modelado , Moldeamiento , y algunas Técnicas cognitivas (autoinstrucciones)

La combinación de las técnicas a utilizar, el diseño del proceso terapéutico y la adaptación de las mismas, queda en manos del terapeuta que realice el tratamiento, ya que no pretendo hallar un único protocolo estándar de tratamiento para poder exponerlo en el presente trabajo. De hecho, puesto que los estudios sugieren una mayor eficacia de los tratamientos individualizados frente a los homogéneos, considero que sería desacertado hacerlo.

Adaptado de Carolina Lebron Ruiz.

Magda Cubel Alarcón

Psicóloga Clínica Valencia (Benimaclet)

(Centro Psicológico MCA)