Enuresis infantil, ¿qué hacer?

Aunque la enuresis en sí misma es benigna y tiene una tasa alta de remisión espontánea, puede producir secuelas sociales y emocionales, estrés e incomodidad en la persona y en sus familias (Fitzwater 1992).

Existe una amplia variedad de tratamientos para la enuresis nocturna, lo que nos indica la falta de consenso con respecto a cuál es el mejor. Desde el punto de vista psicológico se utilizan programas de tratamiento conductual que incluyen intervenciones simples, intervenciones complejas, alarmas e intervenciones educativas. Indicar cual de ellas es la más adecuada es complicado, ya que en las últimas revisiones realizadas por el Grupo Cochrane de incontinencia (Cochrane Incontinente Group trials register) los estudios encontrados son pequeños y con deficiencias metodológicas, por lo que no se pueden generalizar los datos.

Desde nuestra experiencia clínica (casuística) antes de realizar cualquier intervención en un niño con enuresis, es muy importante evaluar la motivación de los padres, pero sobre todo la del niño. En muchas ocasiones los tratamientos de enuresis se inician más por la angustia de los padres (principalmente la madre) que por la preocupación del niño, lo que se convierte en un proceso de intentos fallidos que dificultan y mantienen en el tiempo el problema. En mi opinión no se debería iniciar un tratamiento de enuresis hasta que el paciente estuviera lo suficiente motivado y comprometido para participar y responsabilizarse del tratamiento conductual (aunque eso suponga algunos años más de lavar sábanas o comprar pañales).

Mientras esto sucede, se deben realizar intervenciones educativas para informar y tranquilizar a las familias (enseñarlas a aplicar refuerzo social en las noches secas, evitar el castigo durante las noches húmedas, concienciarlos del nivel de compromiso que se requiere por parte del niño y de ellos…), y se pueden realizar algunas medidas preventivas diurnas (…como dar pautas diurnas para establecer hábitos con respecto a la ingesta de líquidos y horarios con respecto a la micción…)

Aunque la enuresis orgánica sólo ocurre en aproximadamente un 5% de los casos, es la primera hipótesis a descartar, por ello antes de iniciar un tratamiento psicológico, es recomendable que el pediatra descarte cualquier problema orgánico que pueda afectar a dicho problema.

A la hora de iniciar un tratamiento conductual tendremos que valorar las características y las circunstancias familiares, el paciente, la motivación y angustia de ambos, el tipo de enuresis, si también hay enuresis diurna, el tiempo que está presente el problema, y las intervenciones realizadas con anterioridad, para poder elegir el método que mejor se adapta a las características del paciente y de su familia.

Dentro de los métodos conductuales tenemos varios:

– simples
– complejos
– alarmas
– sobreaprendizaje

METODOS CONDUCTUALES SIMPLES:

Las intervenciones conductuales suponen que la capacidad para evitar la enuresis nocturna es una respuesta aprendida que puede lograrse mediante técnicas psicológicas de condicionamiento, en caso de no surgir espontáneamente. Esto incluye:

1.- Restricción de líquidos
2.- Levantar a los niños
3.- Despertar de forma programada
4.- Sistemas de recompensas
5.- Entrenamiento para el control de la retención (es una intervención física simple).

1.- Restricción de líquidos

La restricción de líquidos (supresión) antes de irse a dormir es un método que los padres utilizan con frecuencia (Shaffer 1977). Sin embargo, la restricción de líquido puede agravar una capacidad vesical funcional baja (Sorotzkin 1984), y puede generar mucha angustia a los niños, estableciendo una lucha padres-hijo momentos antes de ir a la cama. Por otro lado es un poco contradictorio si lo que pretendemos es que el niño tenga más oportunidades de detectar la señal que le envía su cerebro cuando la vejiga está llena. Aún así, quizá sea útil restringir las bebidas con propiedades diuréticas antes de ir a la cama (Novello 1987).

2.- Levantar al niño.

Los padres levantan a los niños de la cama mientras duermen para permitirles orinar en un lugar apropiado, pero sobre todo para que no mojen la cama (circunstancia que angustia mucho a las madres, principalmente en invierno, por los posibles enfriamientos). Se ha alegado que esta práctica es contraproducente por varias razones. Éstas incluyen el hecho de que se niega al niño la oportunidad de aprender las sensaciones que produce una vejiga llena y también el hecho de que se estimula al niño a orinar sin despertarse, lo que puede prolongar el problema (Butler 1994). Por otro lado, algunos sugieren que el levantar a los niños es efectivo, lo que excluye la necesidad de ayuda profesional (Shaffer 1977).

3.- Despertar de forma programada

El despertar programado comprende despertar al niño para permitirle levantarse y orinar (Warzak 1994). Puede utilizarse un plan que consiste en despertar al niño de forma programada cada vez más temprano, después que se detuvo la enuresis hasta que el intervalo entre ir a la cama y el despertar programado sea de una hora. Los individuos mayores pueden usar un reloj despertador para despertarse por sí mismos (Blackwell 1989).

4.- Los gráficos de estrellas y otros sistemas de recompensa

Los gráficos de estrellas y otros sistemas de recompensa son intervenciones conductuales que utilizan el refuerzo positivo para favorecer la aparición de un comportamiento deseado. El niño es premiado por lograr un objetivo alcanzable, como permanecer seco toda la noche, o si esto es demasiado ambicioso, un objetivo intermedio como levantarse para ir al baño. Los objetivos deben negociarse con el niño y la familia. Lo que se pretende es reforzar positivamente las noches secas y reducir el énfasis negativo acerca de las camas húmedas. A menudo éste es el primer tipo de tratamiento propuesto (Stewart 1975). Sin embargo, a menos que se utilice con precaución, un niño puede sentir fracaso y frustración si la recompensa no se logra (Blackwell 1989).

5.- Entrenamiento para el control de la retención (y entrenamiento de “inicio-cese” de la micción).

El entrenamiento para el control de la retención (entrenamiento de la vejiga) surge para ofrecer una respuesta a la hipótesis de que la enuresis nocturna es una consecuencia de una vejiga funcionalmente disminuida. De manera que procura aumentar la capacidad funcional de la vejiga mediante ejercicios como el retraso de la micción por períodos prolongados durante el día o la mayor ingesta de líquidos (Warzak 1994). También se pueden recomendar ejercicios de interrupción del flujo de orina, a veces llamados entrenamiento de “inicio-cese” de la micción similares al entrenamiento de los músculos del piso pelviano en los adultos, y ejercicios de control de esfínter (Novello 1987).

Este entrenamiento parte de la premisa de aumentar la ingestión de líquidos durante el día, (el niño puede beber libremente e incluso se le anima a ingerir más líquido de lo habitual), para que ejercite la habilidad de retener una cantidad de orina cada vez mayor durante el máximo tiempo posible.

El niño tiene que aprender a posponer la micción durante intervalos temporales (unos minutos) progresivamente más largos, justamente en el momento en que la distensión vesical es suficientemente intensa como para evocar la necesidad de orinar, reforzando la inhibición voluntaria (retención) de la orina al finalizar el tiempo estipulado. De esta manera el entrenamiento se inicia instruyendo al niño para que avise a los padres, durante el día, cuando sienta una necesidad imperiosa de orinar. En ese momento se le anima a retener la orina unos pocos minutos y después de ese tiempo se le refuerza y permite ir al baño. Progresivamente se aumenta el tiempo de espera hasta conseguir 45 minutos.

La consecuencia conductual más inmediata del aprendizaje será una reducción del número de veces que el niño orina durante el día. Se espera que acabe produciéndose una transferencia de la retención urinaria diurna a la retención nocturna por un periodo de tiempo mayor.

Este entrenamiento ofrece muchas ventajas, pero su nivel de eficacia es bastante pobre.

Bragado (1982) concluye que:

•  la eficacia es limitada,
• los resultados relativos al efecto del tratamiento sobre la capacidad funcional de vejiga son confusos,
• el incremento de capacidad funcional no va acompañado de una disminución en la enuresis,
• resultó menos eficaz para corregir enuresis diurna (en los casos de enuresis mixta) que el tratamiento con alarma (Fielding, 1980),
• el entrenamiento en retención no es un procedimiento adecuado para tratar la enuresis nocturna (Butles, 1987; Bollard y Nettelbeck, 1989),
• aplicado conjuntamente con el método de alarma,
• puede resultar un elemento beneficioso para los niños con enuresis nocturna que:
  • tengan frecuencia de micción diurna o nocturna excesiva
  • tengan urgencia de micción (sale corriendo al baño en el último minuto)
  • tengan enuresis diurna, donde solo se elimina una pequeña cantidad de orina
  • tengan dificultad para iniciar y cortar el flujo de orina durante la micción. Esta dificultad puede indicar que haya poca orina almacenada en la vejiga y la presión es muy escasa, o que existe un control insuficiente sobre los músculos abdominales y perineales.

El procedimiento más común para llevar a cabo el tratamiento con el entrenamiento en el control de retención sería:

⇨ cada día al volver del cole el niño debe hacer pis aunque no tenga muchas ganas. Luego beberá unos 2 vasos de su bebida favorita. (Se recomienda que la cantidad de líquido sea proporcional al peso, es decir 30 ml por kg hasta un máximo de medio litro para los niños con un peso menor de 25 kg y, aproximadamente la misma cantidad, hasta un máximo de un litro para los que superen ese nivel)

⇨ el niño comunicará a sus padres cuándo siente deseo irrefrenable de orinar. En ese momento demorará la micción 5 minutos o menos (según lo que pueda aguantar) estableciendo una línea base

⇨ se alaba la capacidad para demorar la micción.

⇨ en ensayos sucesivos se animará a retener la orina 2 ó 3 minutos más, hsta lograr un tiempo máximo entre 30 y 40 minutos.

⇨ una vez conseguido el tiempo, el refuerzo se aplica por mantener el tiempo

⇨ en muchos casos se acompaña de la instrucción de interrumpir voluntariamente el flujo de orina varias veces (“comenzar y parar”) hasta completar la micción, para ejercitar el control voluntario del esfínter externo y fortalecer la musculatura responsable de la inhibición de la orina

⇨ el tratamiento se mantiene hasta conseguir 14 noches consecutivas secas

Además de estas técnicas, se pueden utilizar en el tratamiento de la enuresis nocturna

los PROGRAMAS DE TRATAMIENTO CONDUCTUAL COMPLEJOS:

Estos incluyen dos entrenamientos:

1.- Entrenamiento en cama seca (Dry Bed Training):

Se desarrolló inicialmente a comienzos de los años setenta para su uso en adultos con dificultades de aprendizaje (Azrin 1973). El plan original incluyó una noche de entrenamiento intensivo, durante la cual se despertó al paciente cada hora y se lo llevó al baño. En caso de accidente, se aplicaron reprimendas que consistían en 45 minutos de “entrenamiento de aseo” (cambiando la cama) y de “práctica positiva” (prácticas en las que los pacientes se levantaban e iban al baño alrededor de nueve veces). En las noches posteriores, al individuo se le despertaba una vez y se le llevaba al baño, este “despertar” nocturno ocurría cada vez más temprano. Debido a las dificultades inherentes a la aplicación de este régimen, el mismo se ha modificado. Variantes como el DBT modificado abandonan las reprimendas y los elementos de práctica positiva (Butler 1988). El DBT puede o no incluir el uso de una alarma para complementar los otros elementos del programa.

Este entrenamiento parte del aprendizaje operante. Se considera que en la adquisición del control de esfínteres los factores sociales y motivacionales desempeñan un papel tan importante como la estimulación vesical.

Desde esta posición Azrin defiende que la enuresis nocturna es una respuesta socialmente inadecuada que se mantienen porque el reforzamiento social pertinente y las influencias socio-ambientales que inhiben esta respuesta no logran alcanzar un nivel óptimo.

Por el día es más fácil que el niño aprenda la respuesta correcta, dado que las consecuencias sociales si se orina suceden inmediatamente, pero si moja la cama estando dormido dichas consecuencias se demoran hasta la mañana siguiente.

Así se plantea la enuresis como un problema de aprendizaje en el que influyen diversos y complejos factores como la motivación, el grado de control voluntario sobre la orina, las relaciones con los padres, la fuerza de las respuestas alternativas y la facilidad para despertarse.

El entrenamiento en cama seca es un programa de tratamiento integrado por varios componentes, donde cada uno persigue un objetivo específico relacionado con lo factores anteriores.

En la actualidad, nosotros aplicamos este entrenamiento incluyendo un aparato de alarma para detectar la micción en el preciso momento en que ésta ocurre y provocar consecuencias negativas como despertarse, cambiar las sábanas o lavarse. Si se suprime el aparato de alarma la eficacia del método queda considerablemente alterada.

Indicamos a los padres que despierten al niño de forma programada, empleando la mínima estimulación necesaria, para que aprenda a despertarse ante la necesidad de orinar, retirando progresivamente las ayudas hasta que se despierte solo. Este despertar se utiliza de forma intensiva durante la primera noche (cada hora) y escalonadamente después. Se refuerza intensamente cada vez que da la conducta correcta.

Se hace beber al niño más de lo normal para incrementar la necesidad de orinar (solamente se emplea durante la primera noche de entrenamiento) y se le entrena en retención para mejorar su capacidad de retener mayor cantidad de orina y posponer la micción por un tiempo determinado (se realiza durante la primera noche)

Si el niño se orina se aplican consecuencias aversivas: se le riñe verbalmente, se le recuerda que debe cambiar su pijama, quitar las sábanas húmedas y llevarlas al cesto de la ropa sucia, secar las esterillas del método de alarma, coger sábanas limpias y preparar de nuevo la cama, para que tome conciencia de los inconvenientes de mojar la cama.

Además debe ensayar la respuesta correcta o práctica positiva (tumbarse en la cama con la luz apagada, contar hasta cincuenta lentamente, levantarse rápidamente de la cama e ir al baño a orinar) un número determinado de veces, para que el niño aprenda lo que tiene que hacer para sustituir una conducta por otra y fortalecer la respuesta apropiada.

Tanto el entrenamiento en limpieza como la práctica positiva se derivan de la sobre corrección, técnica de castigo utilizada en terapia de conducta

Por último se debe reforzar positivamente la conducta de retener la orina, y tener la cama seca, alabando directamente al niño, comentando sus logros con la familia y/o amigos, y si es necesario con algún premio material.

Este entrenamiento se lleva a cabo en 3 fases:

1.- Una noche de entrenamiento intensivo:

Esta fase exige un gran esfuerzo por parte de los padres y el niño, por lo que se sugiere iniciar el tratamiento en fin de semana para poder descansar al día siguiente.

Un rato antes de ir a la cama (establecer el tiempo con cada niño en particular), aproximadamente, se coloca el aparato de alarma en la cama. El niño realiza los 20 ejercicios de práctica positiva, bebe uno o dos vasos de líquido y se dispone a dormir.

Los padres deberán despertar al niño cada hora, empleando una estimulación lo más suave posible; las primeras veces pueden ayudar al niño a sentarse, incorporarse, pero luego deben minimizar las ayudas. El objetivo es que el niño aprenda a despertase sin ayuda. Es importante que los padres se cercioren de que el niño está despierto, para lo cual le preguntarán algo previamente establecido. El niño deberá acudir al baño tan rápido como pueda.

En la puerta del baño se le preguntará al niño si es capaz de aguantar sin orinar durante una hora más; si la respuesta es sí, se le refuerza y vuelve a la cama. Si la respuesta es no se le sugerirá que aguante unos minutos, se le reforzará y se le permitirá orinar. Después se le alabará por orinar en el sitio correcto y se le permitirá volver a la cama.

Antes de acostarse ha de comprobar si la cama está seca y se le animará a seguir igual una hora más. Una vez en la cama debe repetir las instrucciones de lo que ocurrirá a la hora siguiente y beberá otro vaso de líquido.

Este procedimiento se repite cada hora de la primera noche.

Si a pesar de levantarlo cada hora el niño moja la cama, sonará la alarma, entonces los padres deben despertarlo (si él no lo ha hecho) y reñirlo por haberse mojado. Rápidamente debe ir al baño para terminar de orinar. Una vez ha terminado tiene que iniciar el entrenamiento en limpieza y “X” ensayos de práctica positiva (la literatura recomienda 20 veces, nosotros aplicamos el mismo número de veces que años tiene el niño). Después puede acostarse a dormir.

2.- Una fase de supervisión que comienza la noche siguiente y se mantiene hasta conseguir 7 noches consecutivas secas:

Comienza la noche siguiente al entrenamiento intensivo y durará hasta conseguir 7 noche secas. Y no se emplea ni la ingestión de líquidos ni el entrenamiento en retención.

Antes de acostarse el niño coloca la alarma. Si la noche anterior ha mojado la cama realizará los ejercicios de la práctica positiva. Los padres lo animarán a estar seco, recordándole que si no ocurre así deberá realizar entrenamiento en limpieza y práctica positiva. Para asegurarse de que lo recuerda, él deberá repetir las instrucciones.

Aproximadamente a las 3 horas de haberse acostado, los padres lo despertarán suavemente para que vaya al baño a orinar. Después de cada noche seca se adelanta 30 minutos la hora de despertarlo, hasta que el tiempo que habría que despertarlo coincida con una hora después de haberse acostado. A partir de ese momento ya no se despertará más. Al día siguiente se le alabará por haber estado seco y se le animará a seguir igual en la noche siguiente.

Si se moja, la alarma sonará y los padres lo reñirán y supervisarán en el entrenamiento en limpieza y práctica positiva.

3.- Rutina normal, que dura hasta conseguir otras 7 noches consecutivas secas:

En esta fase se retira la alarma y no se despierta al niño. Los padres supervisan la cama por la mañana. Si está mojada, se aplicará el entrenamiento en limpieza en ese momento y la práctica positiva esa noche antes de acostarse. Si está seca se le reforzará.

Si el niño moja la cama dos noches en la misma semana, se vuelve a la segunda fase.

2.- Entrenamiento de espectro completo en el hogar (Full Spectrum Home Training) (Houts 1983; Howe 1992).

Combina una alarma accionada por la orina con el entrenamiento de aseo, entrenamiento en control de retención (que enseña a los niños a retener volúmenes progresivamente más grandes de orina en sus vejigas durante el día para tratar de aumentar la capacidad vesical) y el sobreaprendizaje (después del tratamiento exitoso con la alarma, los niños reciben bebidas adicionales a la hora de acostarse para causar mayor estrés a los músculos detrusores en la vejiga). Luego se continúa el tratamiento con alarma hasta que se logren las 14 noches consecutivas sin enuresis (Blackwell 1989).

Alarma:

Se activa por la micción inapropiada (Glazener 2004d). Las primeras se colocaban en la cama, el niño dormía en una almohadilla o alfombra que contenía un circuito eléctrico. La orina que entra en contacto con esto completaría el circuito que hace sonar un timbre.

La alarma pretende despertar al niño e interrumpir la micción pocos segundos después de que ha comenzado a orinar, favoreciendo que se levante y termine de orinar en el baño. Está destinada a cambiar el significado en la sensación de vejiga llena, de señal para orinar, a señal para inhibir la micción y despertar (Forsythe 1989). Repitiendo la secuencia un número de veces, se logrará establecer una asociación específica entre la distensión vesical y el acto de despertar e inhibir la micción. Esta conexión llegará a ser lo suficientemente sólida como para que las respuestas de despertar y la contracción del esfínter se “adelanten en el tiempo” y ocurran antes de que comience la micción y no después.

La utilización del aparato de alarma mejora el nivel de “arousal” del niño, facilitando la adquisición de la respuesta de despertar ante la sensación de una vejiga llena. También mejora el tono muscular de la vejiga, dado que el músculo detrusor se adapta al mayor volumen de orina y al consiguiente aumento de la presión intravesical, facilitando el almacenamiento de orina en vez de su expulsión. Al finalizar el tratamiento se observa un incremento en su capacidad funcional de vejiga respecto a su nivel basal. La inhibición de la micción favorece que la cantidad de orina necesaria para iniciar el reflejo de micción sea mayor, resultando una estimulación vesical más intensa que sin duda puede alterar el nivel de activación del sujeto favoreciendo el despertar cuando sea fisiológicamente preciso.

Las respuesta condicionadas de despertar y contraer el esfínter pueden ser iniciadas vía condicionamiento clásico, pero incrementadas y/o mantenidas mediante condicionamiento operante.

Actualmente existen muchas variaciones: la alarma puede ser un timbre, un zumbador, una señal visual como una luz o puede vibrar. Existen también muchos tonos e intensidades diferentes. En los sistemas de “mini-alarma”, el sensor se coloca en los pantalones, lo que resulta un sistema discreto y portátil.

El procedimiento más común para llevar a cabo el tratamiento con alarma sería:

⇨ Explicar detalladamente al niño y a los padres el funcionamiento del aparato, la lógica del método y los objetivos.
⇨ Efectuar una demostración práctica de cómo y cuando funciona
⇨ Explicar cómo se coloca la alarma en la cama, el tipo de sabanas (de algodón) y el pijama (ligero y/o de algodón) a utilizar.
⇨ No restringir los líquidos durante la tarde-noche; por el contrario animar a que el niño ingiera una cierta cantidad antes de dormir.
⇨ Indicar a los padres que cuando suene la alarma se levanten para supervisar al niño. El debe levantarse rápidamente de la cama, apagar la alarma y dirigirse al baño para terminar de orinar. Al principio es fácil que el niño no oiga la alarma, por eso se instruye a los padres para que ayuden a despertar completamente al niño y pueda darse cuenta de que la alarma está sonando y realizar lo anteriormente comentado.
⇨ Solicitar la colaboración del niño para recomponer nuevamente la cama y volver a conectar el aparato.
⇨ No interrumpir el tratamiento una vez iniciado, continuando las instrucciones hasta conseguir un mínimo de 14 noches consecutivas secas.
⇨ Reforzar avances y logros conseguidos.

Sobreaprendizaje:

Se desarrolla para consolidar las respuestas aprendidas haciéndolas más resistentes y menos vulnerables a la extinción, disminuyendo así las posibles recaídas.

Esta situación de hiperestimulación vesical suele provocar que el niño se despierte espontáneamente a orinar, aumentando sus expectativas de control al darse cuanta de que puede mantener la continencia a pesar de beber más.

Se suele iniciar después del tratamiento exitoso de alarma, es decir después de 14 noches consecutivas secas. Consiste en dar bebidas adicionales a la hora de acostarse (2 vasos grandes de líquido 1 hora antes de acostarse) para causar mayor estrés en los músculos detrusores de la vejiga. Se continúa el tratamiento de alarma hasta que se vuelvan a lograr 14 noches consecutivas secas (Blackwell 1989).

Esta actuación para algunos niños resulta desmotivante al volver a mojar la cama, de manera que parece efectivo no limitar los líquidos a la hora de la cena y favorecer que el niño beba algo antes de ir a dormir. Después de conseguir 7 noches secas se aumenta la dosis de líquido al doble hasta conseguir 14 noches consecutivas y se finaliza el tratamiento.

Según las conclusiones obtenidas por la revisión Cochrane del 2003 (Glazener CMA, Evans JHC, Peto RE. Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños, Intervenciones conductuales y físicas simples para la enuresis nocturna en niños, Intervenciones conductuales y educativas complejas para la enuresis nocturna en niños. Revisión Cochrane traducida), parece claro que es mejor comenzar por métodos conductuales simples, los cuales se usan frecuentemente porque son mejor que no hacer nada, pero se presentaron pruebas insuficientes para demostrar que fueran más eficaces que otros tratamientos de enuresis nocturna. Levantar al niño, despertarlo y premiarlo podrían considerarse un tratamiento de primera línea. Estos métodos son seguros pero pueden ser estresantes para la familia. El beneficio principal puede ser promover una cultura familiar positiva en respuesta a las noches secas, en lugar de una atmósfera negativa de culpa y castigo para la enuresis.

Con respecto al DBT y FSHT fueron mejores que la ausencia de tratamiento cuando se utilizaron en combinación con una alarma. No hubo pruebas suficientes para apoyar su uso sin una alarma, pero si se aportan datos a cerca de que la eficacia del DBT queda considerablemente disminuida cuando se suprime la alarma. DBT puede incrementar el efecto de una alarma; y el sobreaprendizaje y evitar castigos pueden ayudar a disminuir la tasa de recaídas.

Las conclusiones obtenidas con respecto a la utilización de un sistema de alarma sonora, para entrenar a los niños a que se despierten antes de tener una emisión involuntaria de la orina, parece ser eficaz después de terminar el tratamiento para aproximadamente la mitad de los niños con enuresis nocturna.

Hasta el momento las alarmas son más eficaces que el tratamiento farmacológico para disminuir el número de noches con enuresis al terminar el tratamiento. No existen pruebas confiables de que los fármacos sean efectivos después de interrumpir el tratamiento (Glazener 2002b; Glazener 2000a), mientras que la mitad de los niños permanece sin enuresis con los tratamientos de alarma. También se ha demostrado que el método de alarma es más efectivo que no hacer nada, la psicoterapia, despertar al niño, y el entrenamiento en retención.

Es necesaria la implicación de las familias para aplicar la alarma, y necesitan mayor motivación y tiempo hasta que el tratamiento tiene éxito. Sin embargo, la indicación de que los efectos se mantienen más tiempo después del tratamiento de alarmas y los riesgos de los efectos secundarios asociados con los fármacos, sugieren que las alarmas pueden ser preferibles a las opciones farmacológicas.

Las pruebas limitadas sugieren que las alarmas, por sí mismas, son tan buenas o mejores que la mayoría de las intervenciones conductuales u otras clases de intervenciones.

De todos los métodos vistos, los trabajos publicados sugieren que el entrenamiento en cama seca es el método más efectivo. Los autores señalan que la enuresis decrece considerablemente después de de la primera noche de entrenamiento.

Bragado y García (1988) apoyan la impresión de que el DBT puede simplificarse. Según ellos, un programa que contenga alarma, sobreaprendizaje, práctica positiva y refuerzo positivo, sería suficiente para corregir la enuresis nocturna monosintomática en un periodo breve de tiempo.

Con respecto a las recaídas no se han podido establecer predictores consistentes que indiquen qué niños pueden recaer y cuáles no, a pesar de que la mayoría de los autores coinciden con Young y Morgan al considerar que las recaídas obedecen a un proceso de extinción de las respuestas condicionadas cuando se retira el refuerzo. Para paliar este defecto se desarrolló el sobreaprendizaje y el reforzamiento intermitente. Este último pretende reforzar las respuestas de condicionamiento haciéndolas más resistentes a la extinción, al emplear una escala de reforzamiento donde la alarma sonará en un porcentaje prefijado de ensayos, pero no siempre.

Desde un punto de vista práctico, utilizar el reforzamiento intermitente exige utilizar alarmas que permitan programar cuándo debe sonar el timbre y cuándo no, mientras que el uso del sobreaprendizaje es más sencillo de implantar, quizá por esta razón esta técnica es más usada.

Parece que alrededor de un 25% de los niños que consiguen el éxito inicial recaen entre los 6 y los 24 meses.

FACTORES RELACIONADOS CON EL FRACASO EN EL TRATAMIENTO:

Entre los factores relacionados con el fracaso en el tratamiento destacan:

• falta de cooperación paterna para seguir las instrucciones (la actitud de los padres puede ser un predictor de la tasa de abandonos. Una actitud materna de intolerancia conlleva al abandono prematuro del tratamiento)
•  condiciones adversas de habitabilidad (dormitorio compartido, ausencia de baño, Dische y cols, 1983)
• dificultades relacionadas con el control vesical diurno
• dificultad para despertar ante el sonido de la alarma
• haber recibido anteriormente tratamiento con el método de alarma (Fielding, 1985)
• ausencia de supervisión terapéutica durante el proceso
• falta de cooperación del niño
• miedo del niño a la alarma

Bonet y Guiseris (1992) encontraron que la probabilidad de éxito se incrementaba entre los niños que:

• eran mayores de 8 años
• asumían responsabilidades básicas sin necesidad de supervisión
• poseían hábitos de limpieza adecuados
• mostraban cierto nivel de alerta (se despertaban alguna vez espontáneamente al notarse húmedos)
• no habían sido tratados antes por enuresis
• sus padres seguían las instrucciones terapéuticas correctamente.

La actitud paterna es un factor determinante en el éxito del tratamiento, por ello el terapeuta debe tener un contacto periódico con ellos para corregir errores y fomentar su motivación y la del niño. Es por esto que insistimos en la evaluación exhaustiva a cerca de la motivación y la angustia tanto de los padres como del niño antes de iniciar cualquier tratamiento para la enuresis nocturna.

Magdalena Cubel Alarcón
Psicóloga Clínica Valencia (Benimaclet)